医疗事故赔偿调解申请书怎么写？

医疗事故赔偿调解是医疗事故争议发生后，对已经确定为医疗事故的，医患双方向卫生行政部门申请就医疗事故赔偿进行调解，在卫生行政部门的主持下，根据自愿和合法的原则，促使医患双方当事人友好协商、互谅互让而达成协议，解决其医疗事故争议的一种诉讼外活动。医疗事故赔偿行政调解申请书是指医疗事故争议发生后，对已经确定为医疗事故的，医患双方向卫生行政部门就医疗事故赔偿进行调解提起的申请书。
医疗事故赔偿调解申请书的内容：
一、申请人和被申请人的基本情况。申请人是自然人的，应写明其姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住址和联系电话等；有权申请的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况；申请人是法人或者其他组织，应写明法人或其他组织的名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名、职务、联系方式等。
二、请求事项、依据的事实、理由及有关的证据材料。
三、致送行政机关名称；申请人签名，申请人是法人或其他组织的，还应有其法定代表人签名；附项，如果申请人是法人或其他组织应加盖公章，附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。随申请书一起提交证据的，列明证据名称、数量；申请日期。